Většina z nás si spojuje endoskopii s dosti nepříjemným vyšetřením, na které nás posílají lékaři, když potřebují zjistit, jakou to nemocí zažívacího traktu vlastně trpíme. Kdy se začala endoskopie používat také jako metoda, která slouží nejen k diagnostice ale i léčbě?

Pokusy o průnik do dutých lidských orgánů zde byly od nepaměti, ale endoskopické vyšetření žaludku a posléze i jiných, nejenom trávicích orgánů, se více začalo používat ve třicátých letech minulého století a opravdový rozmach tato metoda, zprvu výlučně diagnostická, zažila v sedmdesátých letech. Mezi základní endoskopické metody se tehdy řadily gastroskopie (= vyšetření žaludku), koloskopie (vyšetření tlustého střeva) a rektoskopie (vyšetření konečníku). Jejich principem bylo zavedení většinou ohebné a dlouhé trubičky (endoskopu) s optikou a zdrojem světla, které umožňovaly pohled dovnitř. Začaly se odebírat i vzorky na histologické vyšetření. Endoskopie tedy znamenala jakousi revoluci a postupně začala nahrazovat rentgenové vyšetření v diagnostice např. karcinomu (/rakoviny) jícnu, žaludku či tlustého střeva a konečníku. Záhy se přidala metoda další, tzv. ERCP, která umožňovala diagnostiku onemocnění žlučových cest a slinivky, přičemž metoda kombinovala rentgen a endoskopii. Diagnostikovala např. kameny ve žlučovodu nebo jeho zúžení.

Dalším vývojovým krokem bylo zavedení léčebných modalit – jednou z prvních bylo endoskopické stavění krvácení do trávicího traktu. První technikou, používanou dodnes, byl opich krvácející cévy adrenalinem (ten působí tzv. vasokonsitrikci – zúžení cév a tím pádem i zástavu krvácení). Posléze přibyly mnohé jiné metody jako tepelná zástava (koagulace) nebo mechanická zástava krvácení (klipy – něco jako kolíčky) nebo v současnosti práškové spreje nebo gely. Další metodou byla tzv. polypektomie, neboli uříznutí polypů nejčastěji v tlustém střevě. Tato metoda má význam v tom, že polypy jsou lézí, z které vzniká rakovina, a když je včas odstraníme, rakovina logicky nevznikne. K polypektomii (klasický polyp vypadá jako švestka na stopce) používáme kličku, kterou zavedeme kanálem endoskopu do střeva, navlékneme ji na polyp jako laso na bizona a kličku sevřeme a pomocí elektrického proudu polyp odřízneme. Samozřejmostí je odeslání polypu k histologickému vyšetření. A v rámci ERCP se endoskopicky začaly odstraňovat kameny ze žlučovodu a zavádět stenty (umělé trubičky) do zúženin. Tyto nové metody nahradily do té doby standardní metody chirurgické. Od té doby zažila gastrointestinální endoskopie další nebývalý rozvoj, přibylo mnohých léčebných zákroků a v některých momentech hovoříme o endoskopické chirurgii. Nicméně i složité a komplexní endoskopické zákroky se musí provádět v celkové anestezii.

Jaké je v současnosti spektrum léčebných endoskopických metod. A ohledně diagnostiky, používají se endoskopické metody stále k diagnostice tak, jako dříve?

Endoskopicky lze léčit časné nádory celého trávicího traktu (jejich odříznutím různými technikami), léčit různé poruchy motility (poruchy polykání, poruchy motility žaludku, zácpu, ba i častou refluxní chorobu jícnu), nově obezitu (různé metody zmenšení objemu žaludku), zavádíme stenty do zuženin jícnu, duodena, žlučovodů i střeva, vypalujeme různé patologické buňky pomocí argonu nebo radiofrekvenční energie, lze drenovat pseudocystu slinivky do žaludku, lze vytvořit tzv. gastro-enteroanastomózu (spojku ze žaludku do tenkého střeva v případě zúžení duodena), různé stenózy lze i dilatovat balonky nebo bužiemi.

Endoskopie si však zachovala i zásadní diagnostickou úlohu, která se však dnes zaměřuje na detekci časných, tj. často nenápadných nebo malých, lézí, zatímco dříve bylo cílem diagnostikovat „zjevné“ patologie jako velké rakoviny nebo vředy. Endoskopicky si můžeme obraz zvětšovat a v podstatě zobrazit i jednotlivé buňky. Zajímavé je spojení endoskopu s ultrazvukem, kdy vyšetřujeme různé orgány „zevnitř“, nikoliv zvenčí, jako klasický ultrazvuk.

A kdy se začaly tyto metody využívat i u nás?

Za dob komunismu existovalo výraznější zpoždění mezi námi a západním světem. Např. tzv. apilotomii, tj. endoskopické naříznutí konce žlučovodu při jeho vyústění do střeva, provedli kolegové v Československu (Bratislava, prof. Vavrečka) asi o 10 let poté, co tento byl výkon prvně proveden v Německu a Japonsku. Zpoždění bylo dáno jednak zaostáváním v technickém vybavení, ale i určitým konservatismem některých chirurgů. Endoskopické léčebné metody mohou mít samozřejmě komplikace, které vyžadují chirurgické řešení, a než s takovou metodou začnete, je třeba, aby s tím Vaši chirurgové souhlasili a pomohli vám v případě potřeby.

Dnes lze však říci, že endoskopie pomáchá i chirurgům v řešení komplikací různých operací, např. po operaci žlučníku v případě úniku žluči z malé píštěle pomáhá již zmíněná metoda ERCP.

Dnes se i úplné novinky u nás zavádějí časně, např. metoda léčby achalázie, POEM, se ve světě provedla prvně v r. 2008, v r. 2010 byla prvně publikována a my jsme ji uskutečnili poprvé u nás v r. 2012.

Patříme v endoskopii mezi světovou špičku?

Řekl bych, že dostupnost vysoce kvalitní endoskopie, ať již diagnostické, tak i terapeutické, je u nás výborná a srovnatelná s ostatními vyspělými zeměmi. Většina zásadních novinek je u nás dostupných, a to relativně brzy po jejich uvedení v jiných zemích. A v případě metod POEM (léčba achalázie) a G-POEM (léčba gastroparézy), kdy u obou metod je cílem provedení myotomie (přetětí spastického svalu) buď v jícnu nebo žaludku, můžeme smě+le říci, že jsme byli na špici peletonu a tyto metody se u nás začaly provádět daleko dříve než v jiných zemích. Příkladem budiž G-POEM, který jsem sám prováděl v několika zemích (Velká Británie, Slovensko, Rumunsko) jako první takový výkon v dané zemi. A náš první výkon v r. 2015 představoval asi sedmnáctý výkon tohoto typu na světě. A jako první vůbec jsme provedli v rámci jedné operace POEM i G-POEM u jedné pacientky trpící jak achalázií, tak gastroparézou.

POEM se stal standardní metodou, vedle dilatace balonkem a laparoskopickou operací, standardní, tedy i zavedenou léčbou jícnové achalázie. G-POEM patří stále mezi metody experimentální a my doufáme, že naše právě ukončená studie přinese další informace ohledně účinnosti G-POEM u pacientů s gastroparézou, což je velmi těžká a lze říci i pro pacienty devastující choroba.

Kam si myslíte, že se bude vývoj léčebné endoskopie rozvíjet, co od ní ještě můžeme očekávat?

To je skvělá otázka a je otázkou jen fantazie, kam až může endoskopie zajít. Robotické postupy, endoskopické mikroskopy, rozšíření operačních postupů, nalezení nějaké super metody řešení obezity – to vše si lze představit. Ale základem endoskopie je i kvalitní provádění standardních vyšetření, jako jsou koloskopie nebo gastroskopie. Pokud praktičtí gastroenterologové nebudou endoskopovat kvalitně, tj. budou přehlížet časné nádory, pak ti specializovaní nebudou mít „obrazně“ co léčit. Ale myslím, že moji kolegové ve většině případů pracují velice kvalitně a to je třeba v budoucnu udržet ev. i zlepšit.

Léčba je dnes stále dražší a vyžaduje neustále novou a zase dražší techniku. Cítíte to i ve vašem oboru? Je těžké najít finance na další výzkum a vývoj?

Myslím si, upřímně, že najít peníze na výzkum a vývoj není zásadně obtížné, ale v naší zemi se výzkumu a vývoji na poli endoskopie téměř nikdo nezajímá. Jakoby všichni čekají, co přinese doba sama a co přijde ze zahraničí. I vědecké výstupy naší endoskopie a gastroenterologie obecně mají zásadní rezervy. A zajímá to, mám pocit, velice málo kolegů, včetně těch, kteří pracují na klinikách, kde by výzkum měl být jednou z priorit. Takže jde spíše o zájem, nápady a o tah na branku, aby projekty byly dokončovány. Rád bych, aby někdy nějaká inovace přišla od nás. Myslím, že v oblasti POEM a G-POEM tomu nejsme daleko, ale jde jen o jednu vlaštovku. Jakkoliv jsme na poli klinickém srovnatelní se světem, ve výzkumu nás, bohužel, předčí i výše zmiňovaní Rumuni. Vždyť jejich časopis, který je psaný anglicky, má již několik let tzv. impact factor. Náš gastroenterologický časopis je ve srovnání spíše takovým bulvárním týdeníkem. A odtud kvalita endoskopického výzkumu začíná.

prof. MUDr. Jan Martínek, PhD., AGAF